治愈患者核酸“复阳”频发,《JAMA》:急需重新评估出院标准!

发布日期:2020-03-04 08:00

2月27日,《JAMA》在线发表了一篇关于出院患者核酸复阳的相关研究。

文章题目:新冠肺炎康复患者核酸呈阳性


研究一共纳入了四名新冠肺炎医护感染者,四人均在2020年1月1日至2月15日期间,在武汉大学中南附属医院接受了新冠肺炎治疗。入院时,三人有发烧和咳嗽症状,四人核酸检测均为阳性,肺部影像学也符合新冠肺炎患病特征。

在接受抗病毒治疗(每12小时口服75mg奥司他韦)后,3名患者CT影像符合出院标准,核酸检测结果均为阴性。另一名患者虽为核酸阴性,但肺部仍有少量磨玻璃状阴影。

四人从出现症状到痊愈的时间范围为12-32天。

出院后,患者均在家自行隔离了5天,并在其后的5-13天内再次接受了核酸检测。结果,四人均为核酸阳性,CT影像与此前无异,且没有家庭成员感染。

对于出院复阳的情况,作者表示,这说明部分康复患者仍有可能是病毒携带者,可能需要重新评估当前的出院标准及患者出院管理。

事实上,2月27日晚,中央赴湖北指导组专家组成员、北京朝阳医院副院长童朝晖就在接受央视《新闻1+1》节目采访时讲道:“正常情况下,有患者出院后复查核酸检测呈阳性,一般不称作‘再次感染可能会有一些病人,如年纪大的患者,病毒从人体清除是延迟的。所以再测还是阳性,但不是复发和再次感染,这是不同的概念。

今天,国家卫生健康委医政医管局监察专员郭燕红也表示,通过连续监测发现,这部分患者还没有再发生传染别人的现象,一部分患者再检测已转为阴性。

既然不属于复发和再次感染,那么,除了患者的健康状况,还可能有哪些原因导致了出院患者的核酸结果由阴转阳呢?

CT判断标准不清晰

在第六版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中,对出院标准的规定为:

  • 体温恢复正常3天以上;

  • 呼吸道症状明显好转;

  • 肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善;

  • 连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少1天)

与第五版相比,二者的区别仅限于CT影像学特征方面:第五版为“肺部影像学显示炎症明显吸收”。

然而,在武汉中南医院医学影像科主任徐海波看来,这样的改动依然“解不了近渴”:“‘明显吸收’和‘明显改善’是模糊描述,没有定量标准。究竟多少是明显吸收?是要病灶吸收三分之一,还是三分之二,还是全部吸收?指南中都没有细化。

而且,CT影像的判读存在一定主观性,即便指南中给出了CT诊断的定量标准,判读误差也依然可能存在。

病毒载量影响核酸检测结果

除了CT诊断,核酸检测也是出院标准的一大争议点。有专家认为,病毒载量变化可能是核酸检测结果前后不一致的一大原因。

病毒载量(VL)是一把“双刃剑”——既可以“让”患者重获健康,也能让病情加重恶化。

浙江援鄂医疗队队长喻成波曾在接受采访时表示,体内病毒载量高可能是李文亮医生去世的一大原因。

武汉大学中南医院医学影像科副主任张笑春则介绍道,“当治疗削弱了病毒的数量和侵犯能力,患者上呼吸道部位的病毒载量明显减少时,针对上呼吸道标本的核酸检测就更有可能呈现阴性。按照诊疗方案标准,如果两次均为阴性,患者就可以“安全”出院。

但是,张笑春主任话锋一转,“上呼吸道部位的病毒载量减少,并不意味着肺泡内没有病毒。如果我们允许两次核酸检测呈阴性的患者直接出院,很可能会出现病情反复。

患者在院治疗时,由于吸氧等治疗措施很到位,肺自身的抵抗能力较强。出院后,环境的改变可能会导致患者体内残存的病毒再次活跃起来,造成了病情的反复。

由此看来,对于这类患者来说,并不是核酸检测结果不够准确,而是病毒载量的变化影响了他们核酸检测的结果。

四川大学华西医院感染性疾病中心副主任雷学忠也在此前说道,出院后核酸检测再次呈阳性的患者,更大的可能性是由病毒持续、少量存留所导致的一种延续的状态。

那么,针对以上情况,我们是否需要“开发”其他的检测方法?或者是对出院患者采取其他的防控措施呢?

“肛拭子检测”或可成为出院标准之一

事实上,出院患者的CT影像表现和核酸检测结果可能存在多种组合,例如,有的出院患者不仅肺部表现明显病灶,核酸检测结果也为阳性;还有的出院患者核酸检测虽然呈现阳性,但肺部表现正常。因此,相关专家认为,寻找新的检测方式十分必要。

2月13日,国家卫生健康委新闻发言人米锋表示,广州医科大学联合广州海关及中山五院从新冠肺炎患者的粪便中分离到了病毒,提示感染新冠病毒后,病毒在消化道内也可以增殖。庆幸的是,目前还没有证据表明,病毒可以经消化道传播。

病毒的这一特性为研究人员提供了新的“肛拭子检测”方向。不过,在此之前,他们仍然需要搞清:当新冠肺炎患者的呼吸道症状消失后,病毒何时还会在消化道内出现?痊愈患者治愈多久后,病毒会在消化道消失?

“如果我们能够知道病毒在消化道的出现和消失时间,肛拭子检测结果就可以成为治愈出院的标准之一了。”相关专家如是说道。

“出院后建议自行隔离14天”

目前来看,指南标准下的出院患者可能并不意味着真正的痊愈,只是咽拭子已经转阴,影像正常,可以出院而已,是不得已的权宜之计。

因此,对于出院患者来说,一方面要保持情绪稳定,因为“这样的病例是极少数人群,即便再次检测出阳性,从疾病表现来看,也不是很严重的类型,只需要进一步隔离处理即可。”四川大学华西医院感染性疾病中心副主任雷学忠如是说。

另一方面,出院患者还应继续进行14天的自我健康状况监测。有条件时可以居住在通风良好的单人房间,减少与家人接触,避免外出;且在出院后第二周和第四周到医院随访、复诊。如果再测咽拭子为阴性,即可确定为治愈。

另外,目前还没有证据表明,治愈患者会再次转阳或终生携带病毒。

“敌人”虽然狡猾,但我们的智慧也无穷大,总有办法制服它!

资料:
1. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle
/2762452
2. http://news.hsw.cn/system/2020/0221/1158869.
shtml
我们营业的时间
9:00-17:00